指南概述

• 适用人群：18岁以上无症状下肢PAD（卢瑟福0级/FontaineⅠ期）、间歇性跛行（卢瑟福Ⅰ-Ⅲ级/FontaineⅡa、Ⅱb期）患者
• 排除范围：慢性肢体威胁性缺血、急性下肢PAD患者，相关管理参考ESVS其他对应指南
• 制定目的：为临床医患共同决策提供最优诊疗路径参考，推动全球范围内该病管理和研究的标准化

定义与分类

• 外周动脉疾病定义：远端主动脉至足部的动脉粥样硬化阻塞性疾病，可通过临床症状、血管检查或影像学确诊
• 病因：95%由动脉粥样硬化导致，其余5%为血管炎、遗传性疾病、栓塞、创伤等（本指南不覆盖此类病因）
• 临床分型
  • 无症状外周动脉疾病：无运动诱发的缺血性下肢症状
  • 间歇性跛行：运动诱发下肢缺血性症状，休息后可缓解
• 诊断常用指标：踝肱指数（ABI）正常范围0.91-1.39，超出该范围提示存在下肢动脉狭窄或闭塞

PAD分类系统

总体说明

• 分类可覆盖全疾病谱或细分特定阶段，依据为临床症状体征、血管影像学病变特征或二者结合
• 暂无通用统一分类系统，临床常用Fontaine、Rutherford、TASC II分类
• 目前无足够证据支持推荐特定分类系统的使用

Fontaine分类

• 仅基于临床症状，广泛应用于日常诊疗，可指导保守或有创治疗决策
• 分期
  • Ⅰ期：无症状
  • Ⅱ期：肢体跛行，ⅡA为步行距离≥200m出现跛行，ⅡB为步行距离<200m出现跛行
  • Ⅲ期：静息痛，多位于足部
  • Ⅳ期：肢体溃疡、坏疽

Rutherford分类

• 结合患者症状与无创检查客观指标，应用于临床与科研，辅助制定治疗路径
• 分级
  • 0级：无症状，treadmill试验或反应性充血试验正常
  • 1级：轻度跛行，可完成treadmill试验，运动后踝压>50mmHg且较静息值低至少20mmHg
  • 2级：中度跛行，介于1级和3级之间
  • 3级：重度跛行，无法完成标准treadmill试验，运动后踝压<50mmHg
  • 4级：缺血性静息痛，静息踝压<40mmHg，踝或跖骨脉搏容积记录平坦或极微弱，趾压<30mmHg
  • 5级：minor组织丢失，非愈合性溃疡、局灶坏疽伴弥漫性足部缺血，静息踝压<60mmHg，踝或跖骨脉搏容积记录平坦或极微弱，趾压<40mmHg
  • 6级：major组织丢失，病变超过跖骨水平，功能足无法保留，指标同5级

TASC II分类

• 基于血管影像下动脉粥样硬化病变的病理解剖位置、范围，指导有创治疗方式选择
• 病变分为A、B、C、D四类，2015年更新后纳入膝下动脉段
• 主髂动脉段病变
  • A类：单侧/双侧髂总动脉狭窄、单侧/双侧单处≤3cm髂外动脉狭窄
  • B类：≤3cm肾下腹主动脉狭窄、单侧髂总动脉闭塞、3-10cm未累及股总动脉的髂外动脉狭窄/未累及髂内动脉及股总动脉开口的单侧髂外动脉闭塞
  • C类：双侧髂总动脉闭塞、双侧3-10cm未累及股总动脉的髂外动脉狭窄、累及股总动脉的单侧髂外动脉狭窄/累及髂内动脉和/或股总动脉开口的单侧髂外动脉闭塞、伴重度钙化的单侧髂外动脉闭塞
  • D类：肾下腹主动脉-髂动脉闭塞、累及主动脉及双侧髂动脉的弥漫病变、累及单侧髂总、髂外、股总动脉的弥漫多发狭窄、双侧髂总+髂外闭塞、合并无法行腔内移植物植入的腹主动脉瘤的髂动脉狭窄
• 股腘动脉段病变
  • A类：单处≤10cm狭窄、单处≤5cm闭塞
  • B类：单处≤15cm未累及膝下腘动脉的狭窄/闭塞、每处≤5cm的多发狭窄/闭塞、≤5cm重度钙化闭塞、单处腘动脉狭窄
  • C类：总长度>15cm伴/不伴重度钙化的多发狭窄/闭塞、治疗后复发的狭窄/闭塞
  • D类：累及腘动脉的股总/股浅动脉慢性完全闭塞（>20cm）、腘动脉及近端三分叉血管慢性完全闭塞
• 膝下动脉段病变
  • A类：目标胫动脉单处≤5cm局灶狭窄，其余胫动脉存在类似或更严重的狭窄/闭塞
  • B类：目标胫动脉多发≤5cm狭窄（总长度≤10cm）或单处≤3cm闭塞，其余胫动脉存在类似或更严重的狭窄/闭塞
  • C类：目标胫动脉多发狭窄和/或单处闭塞，总病变长度>10cm，其余胫动脉存在类似或更严重的狭窄/闭塞
  • D类：目标胫动脉多发闭塞总长度>10cm，或病变致密钙化、无侧支显影，其余胫动脉闭塞或致密钙化

其他分类系统

• Bollinger分类：基于血管造影评估下肢慢性动脉粥样硬化狭窄、闭塞的解剖位置和范围，采用累加评分
• 美国医学会下肢功能障碍分类：基于症状问卷和体格检查，涵盖动脉粥样硬化及静脉疾病，未广泛应用
• 针对慢性肢体威胁性缺血、糖尿病合并糖尿病足的分类不在本指南讨论范围内

流行病学

总体患病情况

• 2015年全球外周动脉疾病患者约2.37亿，较2010年增长17%，中低收入国家患病率增长22.6%，显著高于高收入国家的4.5%
• 无症状外周动脉疾病占比更高，普通人群中ABI<0.9的外周动脉疾病患者中62%为无症状，不同研究中无症状患病率在9%~24%之间
• 患病率差异与ABI测量方法、研究人群年龄、性别、ethnicity等因素相关

间歇性跛行患病情况

• 不同研究中患病率差异较大：高收入人群中40~69岁人群约1.1%~1.2%，65岁以上人群约2.3%3.6%，6090岁人群可达7%，低收入人群约0.7%~3.2%
• 患病率差异与诊断方法（问卷或联合ABI检测）相关

自然病程

• 无症状外周动脉疾病

  • 为疾病早期阶段，进展为症状性疾病的比例：5年约5%，1年约21%，7年约9%
  • 心血管事件风险显著升高：ABI≤0.9者10年心血管死亡率男性为18.7%、女性为12.6%，分别是ABI正常人群的4.2倍、3.5倍
  • 死亡率与间歇性跛行患者相近，近30年无明显下降

• 间歇性跛行

  • 保守治疗患者5年进展为慢性肢体威胁性缺血的发生率为1.1%，大截肢率为0.2%，糖尿病、血液透析是进展的独立预测因素
  • 5年死亡率为13%~50%，远高于心肌梗死患者的6年死亡率13%

合并其他心血管疾病情况

• 多血管床粥样硬化：随年龄增长发生率升高，4050岁为0.04%，8190岁为3.6%
• 冠状动脉疾病：8%~16%冠脉造影异常患者合并外周动脉疾病，合并患者冠脉病变更广泛、钙化更明显、预后更差，外周动脉疾病是冠脉疾病患者不良心血管事件的独立预测因素
• 心房颤动：合并外周动脉疾病的房颤患者卒中、血栓栓塞及死亡风险显著升高，HR达1.93
• 颈动脉疾病：14%~19%外周动脉疾病患者合并颈动脉狭窄，但无证据提示颈动脉狭窄影响下肢预后，也不支持颈动脉狭窄患者常规筛查外周动脉疾病
• 肾动脉疾病：常于外周动脉疾病影像学检查时偶然发现，对下肢预后无影响，肾动脉支架治疗价值存在争议
• 慢性肾脏病：肾功能下降与外周动脉疾病发病风险升高独立相关，eGFR 15mL/min/1.73㎡者发病风险是eGFR 95mL/min/1.73㎡者的2.06倍，需关注慢性肾脏病患者的外周动脉疾病症状

诊断

临床表现

• 典型间歇性跛行：运动诱发小腿疼痛，休息后10分钟内缓解，也可表现为大腿、髋部、臀部或足部疼痛
• 不典型症状：与行走无关的腿痛、静息痛（非缺血性）、下肢无力、麻木、感觉异常、发凉，糖尿病患者更常见
• 无症状外周动脉疾病的诱因：缺乏运动、合并其他限制活动的疾病（心衰、慢阻肺、骨关节病）、糖尿病合并周围神经病变导致痛觉减退、主动减少活动避免症状
• 无症状患者也存在功能受损：较无病人群功能下降更快，存在小腿肌肉量减少、脂肪含量增加、外周神经功能减退等病理改变

间歇性跛行（IC）表现

• 症状部位：多为小腿，也可出现在臀部、髋部、大腿、足部，可单侧或双侧
• 典型特点：运动诱发，休息后10分钟内缓解

诊断注意事项

• 需采集详细病史，重点评估行走能力、心血管危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病）
• ABI是常用诊断指标，但测量方法会影响患病率结果，需统一标准

筛查

• 筛查目的：早期发现疾病，提前干预危险因素，延缓动脉粥样硬化进展，预防心血管事件
• 需评估筛查的成本效益，平衡获益与可能的危害
• 无症状无心血管风险升高人群：不推荐行踝肱指数（ABI）筛查
• 无症状高风险人群：可考虑基于最低踝压的ABI筛查辅助二级预防，高风险人群包括
  • 年龄≥65岁
  • 50-64岁伴动脉粥样硬化危险因素（糖尿病、吸烟史、高脂血症、高血压、慢性肾病、PAD家族史）
  • ＜50岁伴糖尿病+1项其他动脉粥样硬化危险因素
  • 其他血管床已知动脉粥样硬化疾病
• 对无症状的下肢PAD高危人群，可考虑行踝肱指数（ABI）检测，用于辅助制定二级预防策略

PAD临床检查

• 脉搏检查：仰卧位数分钟后双侧触诊股、腘、胫后、足背动脉，同时触诊肱动脉、腹主动脉，脉搏异常（消失/减弱）需怀疑PAD
• 辅助体征：下腹部、腹股沟听诊闻及动脉杂音，PAD可能性升高
• 跛行问卷：可使用Rose问卷、爱丁堡跛行问卷辅助诊断

PAD鉴别诊断

• 神经源性跛行（椎管狭窄）：脊柱伸展时诱发，屈曲时缓解，休息缓解速度慢
• 静脉性跛行（慢性髂股静脉阻塞）：剧烈运动后大腿剧痛、紧绷感，休息后缓慢缓解，抬高患肢可减轻
• 骨关节炎（膝/髋）：运动诱发疼痛，步行距离不固定，休息缓解慢
• 其他：贝克囊肿、深静脉血栓、血栓闭塞性脉管炎、神经根压迫、慢性骨筋膜室综合征、腘动脉陷迫综合征、腘动脉囊性外膜变性、淋巴管炎/蜂窝织炎等

PAD诊断方法

踝肱指数（ABI）

• 诊断地位：推荐作为PAD确诊的检查手段
• 测量要求：患者仰卧位休息5-10分钟，使用8-10MHz多普勒探头，袖带宽度≥腿围40%，测量双侧肱动脉、双侧胫后及足背动脉收缩压
• 诊断阈值：ABI≤0.9确诊PAD；ABI≥1.4提示结果不确定
• 计算方式
  • 作为心血管风险标志物、无症状高风险人群筛查：最低踝收缩压/最高肱动脉收缩压
  • 症状患者病情严重程度评估、血运重建术后随访：最高踝收缩压/最高肱动脉收缩压
• 注意事项：老年、糖尿病、肾病患者动脉钙化可出现假性升高，下肢水肿、伤口也可影响结果准确性
• 风险提示：无论是否有症状，推荐将ABI≤0.9或≥1.4视为心血管事件、全因死亡率升高的风险增强因素

趾压与趾肱指数（TBI）

• 适用场景：ABI结果不确定（踝动脉不可压缩）、临床疑诊PAD但静息ABI正常时
• 诊断阈值：TBI＜0.7为异常，趾压＜30mmHg提示严重缺血

运动试验

• 平板运动试验
  • 适用场景：疑诊IC但静息ABI正常，可明确诊断、评估症状严重程度、治疗后随访
  • 诊断标准：运动后ABI下降≥20%或踝压下降＞30mmHg可确诊PAD
  • 评估参数：分级平板试验的最大步行距离为最可靠参数
• 走廊步行试验：6分钟步行试验为IC步行能力评估首选，更能反映日常活动功能

PAD影像学检查

• 检查原则：IC诊断及保守治疗阶段无需影像学检查，拟行血运重建时推荐术前影像学评估病变位置及范围
• 首选影像学modalities
  • 血管超声：无辐射、成本低，敏感性＞85%、特异性＞95%，受操作者水平、患者肥胖、钙化等因素影响，膝下病变准确性下降
  • CT血管造影（CTA）：敏感性、特异性均＞90%，需注意辐射、钙化病变误判、对比剂肾损伤风险
  • 磁共振血管造影（MRA）：敏感性、特异性均＞90%，无辐射，需注意铁磁性植入物禁忌、肾源性系统性纤维化风险、成本较高
• 数字减影血管造影（DSA）：不再作为常规金标准，仅用于CTA/MRA结果不明确时，可同期行介入治疗

患者报告结局指标（PROMs）

应用价值

• 弥补传统评估工具不足，直接反映患者对自身运动能力、疼痛、生活受疾病影响的感知，与心血管不良事件、肢体不良事件、下肢血运重建相关
• 分为功能状态评估、健康相关生活质量（HRQoL）评估两类，后者又分为通用量表和疾病特异性量表
• 常用量表
  • 功能状态：步行障碍问卷（WIQ）、病史评估步行受限量表（WELCH）
  • 通用HRQoL：健康调查简表36（SF-36）
  • PAD特异性：外周动脉问卷（PAQ）、PAD生活质量问卷（PADQOL）、间歇性跛行问卷（ICQ）、血管生活质量问卷（VascuQoL，含短版VascuQoL-6）
• 现存局限：部分量表验证过程不充分、缺少多语言validated版本、条目过多不适合常规临床使用

推荐意见

• 间歇性跛行患者评估治疗指征、评价结局及科研场景中，可考虑使用经过充分开发验证的PROMs评估功能状态和健康相关生活质量
• 间歇性跛行治疗相关试验及登记研究，可考虑使用VascuQoL-6收集PROMs以保证数据可比性

患者报告结局应用

• 用于IC的随访、纵向监测及全流程管理，需与客观终点指标结合
• 临床试验可联用通用及疾病特异性健康相关生活质量工具，常规临床实践优先选择疾病特异性问卷
• 常用工具包括步行障碍问卷、外周动脉问卷、血管生活质量问卷及其短版，均已确立最小临床重要差异阈值
• 下肢血运重建术后的PAD患者，可考虑使用已确立最小临床重要差异阈值的疾病特异性健康相关生活质量工具评估治疗效果
• 采用相关问卷评估症状严重程度、干预效果，捕捉疼痛、功能受限、社会情感影响等疾病相关信息

生物标志物

研究进展

• 炎症生物标志物：CRP升高与PAD发病风险升高、ABI下降加快、功能损伤更重相关
• 基质金属蛋白酶：PAD患者MMP-2/MMP-9比值更高
• 心肌损伤相关标志物：NT-proBNP、高敏肌钙蛋白T升高与症状性PAD发病独立相关
• 脂蛋白代谢相关标志物：脂蛋白(a)水平与PAD肢体事件风险、股腘动脉病变严重程度相关，PCSK-9抑制剂可降低脂蛋白(a)相关肢体事件风险，间歇性跛行患者PCSK-9水平更高
• 高敏CRP、纤维蛋白原、D-二聚体、NT-proBNP升高可能与PAD患者死亡、主要不良心血管事件风险升高相关
• 目前暂无足够证据证实上述生物标志物与PAD不良结局存在因果关系，其在诊断、管理中的作用尚不明确

推荐意见

• 不推荐常规使用实验室生物标志物对下肢PAD患者进行临床风险分层

治疗相关获益与风险评估

总体原则

• 治疗目标：延缓/阻止全身动脉粥样硬化进展、降低主要缺血性心脑及肢体事件发生率、治疗合并疾病、缓解步行疼痛改善功能状态和生活质量
• 避免不必要的多药合用（每日≥5种药物），开具新处方时需结合患者个体化宣教，指导调整可改变的危险因素、生活方式和健康行为

危险因素管理

吸烟管理

• 吸烟是PAD发生、进展的重要危险因素，与血运重建需求升高、慢性肢体威胁性缺血、截肢风险升高相关，戒烟可改善患者预后
• 干预措施
  • 行为干预：强化戒烟咨询效果优于最低限度干预
  • 药物治疗：尼古丁替代治疗（贴剂、口香糖、吸入剂等）、安非他酮、伐尼克兰，疗效均优于安慰剂，伐尼克兰为最有效的戒烟药物，可单独或联合尼古丁替代治疗使用，药物在心血管疾病患者中应用安全
  • 电子烟、加热烟草制品心血管风险低于传统香烟，可作为完全戒断尼古丁过程中的临时替代选择
• 推荐意见
  • 所有疑似/确诊下肢PAD患者，需询问烟草使用情况并建议戒烟，以降低疾病进展、心血管及肢体不良事件风险
  • 吸烟的下肢PAD患者，建议同时提供行为干预和药物治疗以提高戒烟成功率
  • 吸烟的下肢PAD患者，建议将咨询作为强化戒烟干预的组成部分
  • 吸烟的下肢PAD患者，推荐伐尼克兰单独或联合尼古丁替代治疗作为一线药物戒烟方案，其有效性优于其他药物方案
  • 启动戒烟尝试后2-4周需随访，监测依从性、治疗反应及不良反应

代谢相关危险因素管理

• 体重管理：建议超重/肥胖患者减重，理想BMI为18.5-24.9kg/㎡，BMI>30.0kg/㎡时心血管风险升高
• 饮食建议：地中海饮食（补充特级初榨橄榄油或坚果）可降低主要不良心血管事件风险
• 疾病筛查：代谢综合征、糖尿病与无症状PAD发病相关，糖尿病和吸烟是PAD发病最强的相关危险因素
• 推荐意见
  • 下肢PAD患者可考虑筛查肥胖、代谢综合征、糖尿病，并给予最优管理，降低下肢疾病进展及整体心血管风险
  • 下肢PAD患者可考虑全面筛查心血管危险因素，并给予最优管理，降低下肢疾病进展及整体心血管风险

药物治疗

总体原则

• 用药前需充分评估风险获益比
• 所有症状性下肢PAD患者均需抗栓治疗，血运重建后抗栓治疗及其他场景参考2023 ESVS血管疾病抗栓治疗指南

抗栓药物

• 可降低主要不良心血管事件、主要肢体事件风险，血运重建围术期及术后需使用以提高通畅率，但会增加出血风险
• 出血风险评估：可使用OAC³-PAD评分，预测因素包括既往口服抗凝药、年龄>80岁、慢性肢体威胁性缺血、充血性心衰、重度慢性肾病、既往出血史、贫血、痴呆，低危组1年大出血风险1.3%，高危组6.4%
• 用药需个体化：无症状外周动脉疾病无其他指征不推荐使用，高缺血风险患者可强化治疗，用药前需纠正可调整的出血危险因素
• 推荐意见：所有下肢外周动脉疾病患者启动或调整抗栓治疗前，需使用合适的预测评分评估个体获益与出血风险，作为共同决策的一部分，最大程度减少出血并发症

降脂药物

• 常用药物
  • 他汀：高强度他汀（≥40mg阿托伐他汀或≥20mg瑞舒伐他汀）降脂达标效果优于辛伐他汀、普伐他汀；可改善间歇性跛行患者步行距离，降低心血管事件风险，80~85岁患者相对风险降低幅度与年轻人相近，绝对获益更高
  • 他汀不良反应：肝酶升高、肌肉症状，总体他汀不耐受率约9.1%，随机对照试验中发生率远低于观察性研究，多与安慰剂效应相关；肌肉症状多出现于合并用药、老年、低体重、肝肾功能受损患者，可通过减量或换用其他他汀处理，需警惕罕见的横纹肌溶解风险；可能轻度升高糖化血红蛋白，增加2型糖尿病发病风险，但心血管获益大于该风险
  • 依折麦布：他汀基础上加用可进一步降低心血管事件风险
  • PCSK9抑制剂：他汀±依折麦布基础上加用可进一步降低心血管事件和肢体不良事件风险，可作为他汀不耐受或他汀联合依折麦布后LDL仍不达标患者的替代选择，暂作为未达标患者的三线用药，不推荐作为一线治疗
• 推荐意见
  • 所有症状性/无症状性下肢PAD患者，推荐高强度他汀治疗，降低心血管事件、肢体事件及疾病进展风险
  • 监测他汀治疗的长期处方率和随访依从性，提高治疗依从性
  • 推荐下肢PAD患者将低密度脂蛋白胆固醇降至<1.4mmol/L（<55mg/dL），若基线低密度脂蛋白胆固醇在55-110mg/dL则降幅≥50%
  • 生活方式干预+足量高强度他汀治疗仍未达标者，推荐加用依折麦布
  • 不推荐PCSK9抑制剂作为一线调脂药物

降压治疗

• 降压目标：<70岁患者血压降至≤120-129/80mmHg，≥70岁患者降至≤130-139/80mmHg，降低主要不良心血管事件风险
• 用药方案：采用阶梯治疗
  • 第一步：低剂量单片复方制剂，包含血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂+二氢吡啶类钙通道阻滞剂
  • 第二步：上述药物全剂量复方制剂
  • 第三步：加用噻嗪样利尿剂；有β受体阻滞剂特定适应证（心衰、心绞痛、房颤）时可在任意步骤加用
• 推荐意见：下肢PAD合并高血压患者，降压治疗遵循阶梯方案

降糖药物治疗

• 糖尿病合并PAD患者血糖控制目标为HbA1c≤7%，以预防血管并发症
• GLP-1受体激动剂可使合并心血管病、慢性肾病、心衰的糖尿病患者获益
• SGLT-2抑制剂可降低2型糖尿病患者心衰住院风险，其中卡格列净曾被提示截肢风险，后续恩格列净、达格列净相关研究未确认该风险
• 达格列净可用于治疗慢性肾病，无论患者是否合并糖尿病均可降低心衰及心血管死亡风险
• 推荐意见：合并2型糖尿病的下肢PAD患者，推荐SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂作为一线降糖药，以降低心血管及肾脏不良事件风险

改善步行能力药物治疗

• 生活方式受限、坚持最佳药物及运动治疗的患者，可考虑使用西洛他唑或草酸萘呋胺改善步行距离；用药3-6个月无效应停用
• 不推荐使用前列腺素类药物改善间歇性跛行患者步行距离
• 己酮可可碱用于间歇性跛行的获益尚缺乏高质量证据支持

疫苗接种

• 流感疫苗：PAD患者流感相关住院风险更高，现有研究提示接种可降低心血管死亡、冠脉缺血事件风险
• 新冠疫苗：PAD患者感染新冠后死亡及主要不良心血管事件风险升高，推荐全程接种新冠疫苗

无症状下肢PAD管理

• 一般特点：无症状阶段可通过ABI测量、股动脉超声检测斑块负荷发现，患者心血管事件及全因死亡风险高，目前缺乏针对性干预的直接证据
• 体力活动
  • 总体推荐：所有下肢PAD患者（含无症状）每周需完成150-300分钟中等强度或75-150分钟高强度有氧运动，减少久坐时间，以降低全因及心血管死亡、心血管疾病发病风险
  • 运动方案：可考虑supervised运动项目或结构化家庭运动项目，改善最大步行距离、生活质量、活动水平及功能状态
• 药物治疗
  • 抗栓治疗：无其他抗栓适应证的无症状下肢PAD患者不推荐使用阿司匹林，出血风险大于获益
  • 降压治疗：雷米普利可降低无症状PAD患者心血管事件风险，ABI<0.9的患者绝对获益更高
  • 降脂治疗：无症状PAD患者为心血管事件高风险人群，需严格控制危险因素，股动脉斑块负荷可作为强化降脂的风险修正因素
• 血运重建治疗：通常不推荐血运重建，例外情况为无症状患者已行首次血运重建后，为提高长期通畅率可干预（如静脉移植术后重度狭窄）

间歇性跛行管理

• 阶梯式治疗策略
  • 第一步：危险因素控制、最佳药物治疗联合运动治疗
  • 第二步：保守治疗后仍有致残性肢体症状的患者可考虑血运重建
  • 该策略可降低有创治疗相关并发症风险，提升成本效益，新发及血运重建后复发的间歇性跛行患者均适用
• 运动治疗
  • 作用机制：可降低炎症因子水平、改善内皮依赖性血管舒张、增加腓肠肌毛细血管密度、优化肌肉纤维组成及代谢能力
  • supervised运动治疗（SET）：推荐作为一线治疗，方案为每次30-60分钟、每周3次、持续3-6个月的间歇性踏车步行，可改善最大及无痛步行距离、生活质量及功能状态，心血管并发症风险极低
  • 结构化家庭运动治疗（HBET）：无法进行SET时可考虑，联合行为干预策略，可改善最大及无痛步行距离
  • 替代运动方式：无法进行步行运动时可考虑上肢功率计、力量训练、骑行、有氧运动、北欧式健走等supervised运动方案，可改善步行距离
  • 实施注意点：目前SET覆盖率低，可通过社区化项目、医保报销提升可及性；合并心脏病的患者启动SET前建议行自行车功率计负荷试验；SET结束后需过渡至长期无监督运动以维持获益
  • 心脏康复：可作为SET的提供方式，现有研究提示可改善步行距离、生活质量等，仍需更多高质量研究验证
  • 无法进行监督下运动治疗时，可考虑参与以运动为基础的心脏康复项目，改善最大步行距离及自我报告的功能受损情况
  • 血运重建术后推荐启动或继续监督下运动治疗，提升步行能力、健康相关生活质量，减少二次血运重建需求
  • 血运重建联合监督下运动治疗，较单一治疗方案步行距离提升更显著、健康相关生活质量获益更多，获益可持续至术后1年
• 运动支持行为干预
  • 结构化教育干预有提升患者体力活动的潜力
  • 基于动机性访谈的心理干预可提升患者每日步数，效果可持续1-2年，减少后续血管重建手术需求
  • 联合认知行为干预的居家运动项目，可提升患者6分钟步行距离
• 血运重建治疗
  • 血运重建决策需综合评估：病变特征、血管流入流出道条件、技术条件、药物治疗依从性、运动治疗情况、患者基础功能状态与合并症
  • 术后不良事件：再入院率7%~30%，腹股沟开放手术切口感染风险较高，术后再干预常见，过早血运重建可能增加后续再干预、慢性肢体威胁性缺血及截肢风险
  • 优先选择保守治疗：危险因素控制、药物治疗、运动治疗为首选，保守治疗多数患者肢体预后良好
  • 血运重建适用人群：充分保守治疗后症状仍严重限制生活、活动意愿强的患者，决策需结合患者功能受损程度、生活质量受影响情况、患者对lifestyle改变的依从性、术后随访意愿及血管解剖情况，不能仅以ABI或病变解剖作为唯一依据
  • 推荐意见：间歇性跛行患者的血运重建决策需个体化，与患者共同决策，综合考虑现有非侵入性治疗效果、预期获益、操作相关风险及长期通畅率

有创管理总体原则

• 血运重建决策需个体化，结合患者风险获益、病变特征、技术可及性，充分开展医患共同决策
• 尚未充分临床试验评估、未获监管批准的新兴血运重建技术，仅可在伦理委员会批准的研究框架内使用
• 血运重建方式需多学科决策，基于病变解剖位置、阻塞程度选择合适技术

主髂动脉病变血运重建

• 髂动脉狭窄：可考虑球囊血管成形术联合选择性裸金属支架置入作为首选方案，有效性和安全性与直接支架置入相当
• 髂动脉闭塞：推荐直接裸金属支架置入，较单纯球囊血管成形术远端栓塞风险更低
• 髂动脉病变需支架置入时，可考虑使用自膨式裸金属支架，较球囊扩张支架再狭窄及靶病变血运重建风险更低
• 存在TASC Ⅱ C/D级髂动脉病变的致残性间歇性跛行患者行血运重建时，可考虑选择覆膜支架，其通畅率高于裸金属支架
• 低危、预期寿命长的TASC II C/D级主髂动脉病变患者，可考虑开放手术，较腔内治疗原发及继发通畅率更优；高危患者推荐腔内或杂交技术作为替代方案
• 不适合髂动脉腔内、杂交或解剖开放手术的患者，可考虑股股交叉旁路移植作为替代方案

股总、股深动脉病变血运重建

• 低腹股沟并发症风险、股总动脉分叉狭窄/闭塞的适合手术患者，推荐开放手术，长期通畅率高于腔内治疗
• 病变未累及股动脉分叉的股总动脉狭窄/闭塞患者，可考虑腔内治疗，中期通畅率与开放手术相当
• 腹股沟条件差（如既往同侧股总动脉内膜切除术、病态肥胖、腹股沟区放疗史）的患者，可考虑腔内治疗，手术伤口并发症风险更低

股腘动脉病变血运重建

• 血运重建需严格筛选患者，综合考量残疾程度、非侵入性治疗效果、合并症、手术风险、预期通畅率，目前长期临床获益及风险仍不明确
• TASC II A/B级股腘动脉病变，优化球囊血管成形术后无需支架置入，可考虑联合使用紫杉醇涂层球囊血管成形术
• 股腘动脉病变的致残性间歇性跛行患者行血运重建时，不推荐直接行裸金属支架置入，其支架内再狭窄导致的二期通畅率劣于球囊血管成形术联合补救性支架置入
• 长度<25cm的股腘动脉病变，腔内治疗已取代开放手术成为首选血运重建策略，初始技术成功率高、围术期morbidity低
• 中重度钙化股腘动脉病变，药物涂层球囊或支架术前使用血管内碎石术，即刻手术终点及1年原发通畅率优于传统球囊扩张
• 股腘动脉病变行单纯球囊血管成形术后效果不佳（存在残余狭窄或夹层）的致残性间歇性跛行患者，可考虑选择性置入药物洗脱支架
• 不推荐常规使用斑块切除术，其疗效与安全性未优于常规腔内治疗
• 长段（>20cm）病变可考虑用覆膜支架替代裸金属支架，其通畅率更优
• 行股腘旁路术时，推荐优先选择自体静脉移植物，长期通畅率优于人工血管
• 长段、严重钙化闭塞病变需个体化制定方案，综合患者及病变特征、中心经验、器械可用性、是否有合适静脉conduit等因素

膝下段血运重建方案

• 一般推荐
  • 孤立膝下病变不推荐常规行腔内治疗，也不推荐多数患者行开放手术治疗，避免胫动脉血运重建相关损害
  • 药物治疗为孤立膝下病变的基础治疗方案
• 特殊情况处理
  • 经严格筛选的必要患者，可考虑球囊血管成形术联合选择性药物洗脱支架置入
  • 短段病变需置入支架时，可优先选择药物洗脱支架，其通畅率优于裸金属支架
  • 非侵入性治疗及腔内治疗均无效时，可考虑自体静脉旁路移植，需满足跛行限制生活、靶动脉流出道良好、有大隐静脉可用、无麻醉禁忌、患者有行走需求、已戒烟等条件

有创操作后抗栓治疗

• 腔内介入术后抗栓
  • 出血风险高的患者，推荐单抗治疗降低主要不良肢体事件风险，优先选择氯吡格雷
  • 无出血高风险的患者，可考虑术后1-6个月双联抗血小板治疗，降低心血管及不良肢体事件风险
  • 无出血高风险的腹股沟下介入术后患者，可考虑小剂量阿司匹林联合小剂量利伐沙班（2.5mg 每日两次）
  • 需三联抗栓且无出血高风险的患者，氯吡格雷使用不可超过30天，避免出血风险超过获益
• 开放血管手术后抗栓
  • 无出血高风险的腹股沟下动脉内膜切除术或旁路术后患者，可考虑小剂量阿司匹林联合小剂量利伐沙班
  • 需三联抗栓且无出血高风险的患者，氯吡格雷使用不可超过30天
  • 无出血高风险的自体静脉旁路术后患者，可考虑维生素K拮抗剂，目标INR 2.0-2.5以改善移植物通畅率
  • 人工血管旁路术后患者可考虑单抗治疗改善移植物通畅率
  • 出血风险高的自体静脉旁路术后患者可考虑单抗治疗改善移植物通畅率

随访监测与质量指标

随访总体原则

• 随访核心目标为优化预防治疗，减少心血管事件及疾病进展，同时早期发现血运重建失败
• 随访内容包括心血管及肢体症状评估、功能状态及生活质量评估、用药及生活方式依从性监测、吸烟状态干预、血压、血脂、血糖达标管理

不同术式后监测

• 自体静脉腹股沟下旁路术后推荐行双联超声监测，早期发现可干预的移植物狭窄
• 腔内介入术后常规监测的获益暂未明确，需进一步研究验证

远程与数字化随访方案

• 电话随访可提升PAD患者短期他汀依从性、降低旁路术后30天再入院率，远程医疗可改善血糖控制及用药依从性
• 基于网络的应用程序可促进健康生活方式养成，数字化干预可助力生活方式调整、达成心血管治疗目标
• PAD患者智能手机持有率较高，但移动医疗应用使用率偏低，相关干预临床研究及数字化supervised exercise therapy项目已在开展

治疗质量指标

• 推荐持续评估PAD患者治疗质量指标，包括生存情况、功能状态、手术并发症、主要心血管不良事件、主要肢体不良事件，以优化诊疗服务
• 推荐的结局质量指标包含：主要心血管不良事件、主要肢体不良事件、心肌梗死、卒中/短暂性脑缺血发作、全因死亡、踝以上大截肢、重大再干预、任意开放/腔内再干预、手术伤口感染、血管入路相关重大并发症、最大步行距离变化、卢瑟福分级变化
• 生活方式限制型跛行患者治疗强调患者报告结局指标，可应用VascuQoL-6问卷进行评估

间歇性跛行整体管理策略

• 初始治疗：最佳药物治疗联合规律运动（包括上肢功率车、力量训练、骑行、有氧训练、北欧式健走、多种运动方式组合，或无痛/低强度步行），随访治疗目标及肢体症状变化
• 症状评估：症状显著改善者维持初始治疗；改善不明显者完善血管超声、CT血管造影、磁共振血管造影评估血管病变
• 血运重建方案
  • 主髂动脉病变
    • 狭窄首选球囊扩张联合选择性裸支架植入
    • 闭塞优先选择裸支架植入，可考虑自膨式裸支架
    • TASC II C/D级病变可考虑覆膜支架植入，或开放手术治疗
    • 不适合腔内及解剖学外科血运重建者，可考虑股股交叉旁路术
  • 股腘动脉病变
    • TASC II A/B级病变：优化球囊扩张后可考虑紫杉醇涂层球囊扩张，无需常规植入支架
    • 普通球囊扩张效果不佳者可考虑选择性药物洗脱支架植入
    • 不推荐裸支架常规植入优于球囊扩张联合临时支架
    • 不推荐常规使用斑块切除术
    • 长段（>20cm）病变可考虑覆膜支架替代裸支架
    • 非侵入性治疗及腔内治疗无效/无法实施时，可考虑静脉旁路术，旁路术优先选择自体静脉移植物
  • 膝下孤立病变
    • 不推荐常规行腔内或开放手术治疗
    • 极端情况必须干预时，可考虑球囊扩张联合选择性药物洗脱支架植入，如需放置支架优先选择药物洗脱支架而非裸支架
  • 股总动脉病变
    • 分叉狭窄闭塞性病变的适合患者推荐开放手术
    • 病变未累及股动脉分叉者可考虑腔内治疗

特殊人群考量

性别相关特点

• 临床研究中女性占比偏低，需纳入足够比例女性以明确性别相关的危险因素、临床表现及结局差异
• 女性IC患病率更低，诊断更困难，症状更不典型，体力活动水平更低，发病年龄更晚；PAD确诊后功能下降速度更快，可能与小腿肌肉面积更小相关
• 女性血运重建比例更低，多在疾病更严重阶段接受腔内治疗，围术期并发症风险更高，长期生存率、移植物通畅率、肢体挽救率与男性无显著差异
• 推荐男女PAD患者接受同等的循证心血管一级、二级预防策略
• 不推荐绝经后女性使用雌激素/孕激素激素替代治疗预防心血管疾病

地理与社会经济因素影响

• 低收入国家、低社会经济地位人群PAD患病率更高，诊断更晚，疾病分期更重，心脏保护药物使用率更低，治疗依从性更差
• 需针对低社会经济地位人群开展健康宣教及支持工作

种族差异

• 非洲裔人群PAD患病率更高，调整危险因素后仍高于白种人，指南推荐治疗的依从性更低，治疗后截肢、死亡风险更高，更倾向于接受初级截肢而非血运重建

合并糖尿病

• 糖尿病使IC发病风险升高2-4倍，发病年龄更早，下肢功能更差，死亡及截肢风险升高
• 需严格控制血糖，积极管理心血管危险因素，降低主要心血管及肢体不良事件风险

未解决问题与未来研究方向

未解决问题

• 缺乏适用于全阶段下肢PAD的病理解剖分类系统，TASC II分类指导血运重建术式选择的价值已随腔内技术发展降低
• 无症状PAD的二级预防治疗缺乏下肢PAD特异性证据，血运重建技术细节缺乏高级别证据支持，缺少无器械企业影响的学术性验证研究

研究推荐

• IC严重程度客观评估方法、IC生活方式限制阈值研究
• IC患者生活方式改变的教育干预、术后健康相关生活质量评估研究
• 普通人群及心血管高危人群PAD筛查研究
• IC诊断与治疗的性别差异研究
• 牙周炎与PAD的关联、PAD患者衰弱评估方法研究
• SGLT2抑制剂在PAD亚组中的获益与风险、电子烟用于戒烟的长期获益与风险研究
• IC腔内血运重建后双联抗血小板、单药抗血小板、双通路抑制的临床与成本效果研究
• 无症状下肢PAD患者新型抗栓药物、他汀的随机对照试验
• PAD亚组的LDL-C合适阈值、85岁以上PAD患者多重用药的获益与风险研究
• 基于移动应用、可穿戴设备的PAD患者健康行为干预与生活方式改变研究
• PAD侵入性治疗的住院/门诊/日间手术适宜人群研究
• IC患者开放手术与腔内血运重建的疗效与成本效果、股总动脉不同术式长期通畅性比较研究
• 斑块切除术、碎石术在IC人群中的获益与风险验证研究
• 髂动脉不同类型裸支架的疗效与安全性比较研究
• IC患者腔内干预后超声监测的价值、不同PAD治疗方案的成本效果研究
• 股腘段聚合物涂层药物洗脱支架与药物涂层球囊的疗效比较研究
• 长段股腘病变导致的IC的最优治疗策略研究
• PAD登记研究需统一核心数据变量，以支撑质量改进，减少诊疗差异

患者科普内容

疾病基础认知

• 下肢PAD是动脉粥样硬化导致盆腔、下肢动脉狭窄闭塞，影响下肢供血的疾病，全球约2.37亿人患病，与骨关节炎、慢性阻塞性肺疾病患病率相近
• 50岁以下少见，发病率随年龄升高，男女患病比例相近，危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、遗传因素
• 下肢PAD患者心梗、卒中风险显著升高，需通过戒烟、饮食调整、运动、控制血压/血糖/血脂、药物治疗降低风险

疾病症状与分期

• 无症状PAD：无典型下肢症状，或仅存在下肢感觉减退、麻木、小腿痉挛，同样存在心血管事件升高风险
• 间歇性跛行：行走时出现下肢疼痛（最常见小腿，也可位于大腿、髋部、臀部），休息后数分钟缓解，行走后复发，影响步行能力及生活质量；需尽量保持运动
• 慢性肢体威胁性缺血：静息时仍有严重下肢疼痛，可出现足部溃疡、坏疽，截肢风险高，合并糖尿病患者多见
• 急性肢体缺血：血栓突然堵塞动脉导致下肢供血骤降，需紧急就医行溶栓或手术治疗，否则可能危及肢体及生命

诊断方式

• 结合病史、下肢血管查体，评估下肢脉搏情况
• 踝肱指数检测：通过对比踝部与上臂血压判断下肢缺血程度，基层医疗机构即可开展
• 如需行血运重建，完善血管超声、CT、磁共振检查明确病变特征

治疗方案

• 基础治疗：戒烟、减重、增加运动，控制血压、血糖、血脂，使用抗栓、降脂药物，定期监测指标及药物不良反应
• 间歇性跛行运动治疗：每次行走至疼痛出现后休息，疼痛缓解后重复，每周至少3次；supervised exercise therapy效果更佳，可辅以其他运动形式
• 药物治疗：运动效果不佳者可使用西洛他唑改善步行能力及生活质量
• 侵入性治疗：规范保守治疗效果不佳的患者可选择腔内治疗（球囊扩张、支架植入）或开放手术，术后症状可能复发，需重复干预
• 慢性肢体威胁性缺血、急性肢体缺血患者需紧急就诊血管外科，行血运重建挽救肢体